טיפול בכאבי בטן אצל ילדים

כאבי בטן אצל ילדים היא תופעה נפוצה. היום נתקלתי בכתבה מצוינת הדנה בעניין נפוץ במיוחד – כאבי בטן אצל ילדים.

מה יותר טוב מאשר להביא את הכתבה כלשונה, כי שנכתבה על ידי ד"ר יורם בלשר באתר של קופת חולים כללית

כאבי בטן אצל ילדים: מדריך מיוחד להורים

מצד אחד, כאבי בטן חוזרים הם תופעה נפוצה אצל ילדים. מצד אחר, ברוב המקרים לא ניתן להצביע על הסיבה להופעתם. מה בכל זאת אפשר לעשות כדי להקל על הילדים? ד"ר יורם בלשר עונה על כל השאלות
ד"ר יורם בלשר
פורסם בראשונה:  14.12.2011

1. מאפיינים: כאב בטן חוזר (כרוני) משתנה בעוצמתו, מופיע ונעלם לסירוגין, מופיע שלוש פעמים במהלך שלושה חדשים והוא מספיק משמעותי כדי להשפיע על סדר היום הרגיל של הילד.

2. איפה כואב:  כאבי בטן, שאותם אנו מכנים "פונקציונליים", יופיעו פעמים רבות סביב הטבור. הכאב יהיה עמום ולא יוגדר בקלות על ידי הילד.

3. מעגל קסמים: ככל שההורים מפגינים יותר דאגה וחרדה, כך הולכים הכאבים ומתקבעים ועלולים להפוך לנושא מרכזי ביחסי ההורים עם הילד. ההתעסקות בכאב עלולה לשמש כלי בידי הילד שרוצה להישאר במרכז העניינים בבית ובסביבה.

כאב בטן הוא הסימפטום הנפוץ ביותר בתקופת הילדות – לא רק בישראל אלא בכל העולם. 10 עד 15 אחוזים מהילדים סובלים מכאבי בטן בשלב כלשהו בשנות חייהם הראשונות, ושניים עד חמישה אחוזים מהפניות לבדיקה אצל רופא ילדים מקורם בתלונה על כאבי בטן – בעיקר בשנים הראשונות ועד גיל ההתבגרות.

מהם הסוגים של כאבי הבטן?

ניתן לחלק את כאבי הבטן לשתי קבוצות גדולות:

• כאבי בטן חריפים שבדרך כלל נובעים ממחלה במעיים.
• כאבי בטן חוזרים, מתמשכים ללא סממנים של מחלה חריפה.

מהן הסיבות לכאבי הבטן החריפים?
הסיבות לכאבי בטן חריפים הן רבות מאד ומגוונות. מקור הכאב נובע פעמים רבות מבעיות במערכת העיכול כמו: מומים מולדים במעיים; דלקת תוספתן; הרעלות מזון וזיהומי מעיים שגורמים להקאות ולשלשולים; עצירות; רגישות לחומרי מזון לרבות מחלת צליאק; כיב בתריסריון ובקיבה והתפשלות המעי.

כאבי בטן חריפים יכולים להיגרם גם בגלל בעיות בדרכי השתן ובהן: זיהום בדרכי השתן ואבנים בכליות. כאב כזה נובע לעיתים גם מגירוי בסרעפת (למשל בדלקת ריאות בחלק התחתון של הריאה), מהגדלת בלוטות הלימפה וכן בשל מחלות מטבוליות, כמו קדחת ים־תיכונית משפחתית (FMF).

מהם המאפיינים של כאבי בטן חוזרים?
כאב בטן חוזר (כרוני) משתנה בעוצמתו, מופיע ונעלם לסירוגין, מופיע שלוש פעמים במהלך שלושה חדשים והוא מספיק משמעותי כדי להשפיע על סדר היום הרגיל של הילד. בכתבה  הזאת אתמקד בכאבי בטן חוזרים אצל ילדים. כאבי הבטן האלה נקראים בשפה הרפואית Recurrent Abdominal Pain או בקיצור RAP.

לעיתים קרובות לכאבי בטן חוזרים (כרוניים) אין מאפיינים חריגים שאותם ניתן לזהות בקלות. התסמונת כוללת ליקויים על רקע אורגני בריאותי וגם על רקע פונקציונלי (שאינם על רקע מחלה מוגדרת). זו הסיבה שקשה מאוד לאבחן מהי הסיבה לאותם כאבים, כפי שמלמד הנתון הבא: אצל שמונה אחוזים בלבד  מהילדים שסבלו מכאבי בטן נמצאה סיבה אורגנית לתלונותיהם.

באיזה גיל הכאבים האלה נפוצים יותר?
ניתן לזהות שתי תקופות שבהן שכיחות כאבי הבטן עולה: השיא הראשון הוא סביב גיל 4 עד 6 שנים. בטווח הגילאים הזה  השכיחות שווה בין המינים. השיא השני הוא בגילאי 7 עד 12 שנים, ובטווח הגילים הזה השכיחות גבוהה יותר אצל בנות מאשר אצל בנים.

האם מדובר בתופעה תורשתית?
אומנם ילדים להורים שסובלים בעצמם מבעיות בדרכי העיכול יסבלו בשכיחות גבוהה יותר מכאבי בטן חוזרים, אך הסיבות לכך הן מגוונות ובחלקן פסיכולוגיות.

באיזה חלק של הבטן יופיעו הכאבים?
כאבי בטן, שאותם אנו מכנים "פונקציונליים", יופיעו פעמים רבות סביב הטבור. הכאב יהיה עמום ולא יוגדר בקלות על ידי הילד. לבקשת הרופא הבודק יניח הילד את כף ידו על אזור הטבור או רום הבטן כדי להצביע על האזור הכואב. עוצמת הכאבים משתנה, והם מופיעים לסירוגין ובמשך זמן משתנה. ברוב המקרים הם אינם קשורים למזונות שונים ולא מושפעים מיציאות.

הכאב אינו קשור בתופעות אופייניות למערכת העיכול כמו שלשולים או הקאות וגם אין תלונות על מערכות אחרות, כמו תכיפות או צריבה במתן שתן. למרות הכאב משקל הגוף אינו משתנה. הכאב אינו גורם לילד להתעורר משנתו. לעיתים יתלוו לכאב גם תופעות כמו בחילה, סחרחורת, כאב ראש ועייפות. לעיתים קרובות מתברר שבני משפחה נוספים סובלים מכאבי בטן פונקציונליים כמו תסמונת המעי הרגיז.

מה יכול הרופא לגלות בבדיקה?
בבדיקה הגופנית של הילד שסובל מכאבי בטן חוזרים על רקע שאינו אורגני לא תימצא חריגה כלשהי. למרות זאת חשוב לעשות את הבדיקה ולו רק כדי להרגיע את הילד ואת ההורים שנעשה מאמץ אמיתי למצוא את הסיבה לכאב.

האם כדאי לברר סיבות לכאבי בטן בבדיקות מעבדה?
גם בדיקות המעבדה צפויות להיות בטווח התקין, אך כדאי לעיתים לעשותן כדי לאשש את ההנחה של הרופא המטפל שאכן מדובר בתסמונת RAP. נכון, אין בדיקה ספציפית או מיוחדת שתוצאה חיובית שלה תאשר או תתמוך באבחנה הזאת, אבל האבחנה של תסמונת RAP מבוססת על היעדר כל סימן בתיאור הכאבים והיעדר חריגה בבדיקות הבירור הנהוגות.

אם אין סיבה לכאב, אז אולי בעצם הוא לא קיים?
בדרך כלל כאשר ילדים מתלוננים על כאב, לתפיסתם ולתחושתם הוא אכן קיים.

אם כך כיצד נוצר הכאב?
לצערנו, איננו יודעים מדוע ואיך נוצר הכאב. קיימות תיאוריות אחדות בנוגע למקור הכאב, והן משלבות גורמים נפשיים, התנהגותיים ופיזיולוגיים. יש יחס ישיר בין תופעות במערכת העיכול לבין מצבי חרדה ודיכאון.

אחת ההשערות היותר מקובלות היא שהכאב נובע משינויים בתנועתיות המעיים. אצל ילדים הסובלים מכאבי בטן חוזרים מסוג RAP נעשות התכווצויות המעיים בעוצמה גדולה יותר בהשוואה לילדים שאינם סובלים מהתופעה. גם ייתכן שמזונות שונים מעצימים את הכאב, אך לא הוכח ששינויים בתזונה הם טיפול יעיל בכאב.

איך מטפלים בכאב שהסיבה שלו אינה ידועה?
קודם כול חשוב להבין את ההשלכות של הכאב על שגרת חייו של הילד ועל יחסי הגומלין בינו לבין הוריו ולבין הסביבה החברתית שלו. כאב בטן הוא סיבה משמעותית לחיסורים בבית הספר וגם לעלייה במפלס החרדה במשפחה. לעיתים מזומנות מתקשים ההורים לקבל את המצב שלא נמצאו שום חריגה ושום ממצא חיובי שמצביע על מחלה. תפקיד הרופא אז הוא לעשות כמיטב יכולתו להרגיע ולחזק את ההרגשה שנעשו כל הצעדים לבירור סיבה אורגנית, ומשלא נמצאה סיבה כזאת אפשר להשתחרר מהחשש מפני מחלה נסתרת שגורמת לכאב הבטן.

לעיתים מתפתח מעגל קסמים: ככל שההורים מפגינים יותר דאגה וחרדה, כך הולכים הכאבים ומתקבעים ועלולים להפוך לנושא מרכזי ביחסי ההורים עם הילד. ההתעסקות בכאב עלולה לשמש כלי בידי הילד שרוצה להישאר במרכז העניינים בבית ובסביבה.

לכן הטיפול בכאבי בטן מסוג RAP אינו כרוך בריבוי בדיקות ולא במתן תרופות שאין כל הוכחה ליעילותן. הטיפול היעיל ביותר, לאחר שנשללו סיבות למחלות מעיים, הוא במישור היחסים בין הילד לבין הוריו: צריך להרגיע את הילד ולעודד אותו לשוב לפעילות היומיומית הרגילה שלו, למעט בחיסורים בבית הספר ואף להימנע מהם כליל לעודד אותו להשתתף בפעילויות חברתיות, לרבות סוגי ספורט שבהם עסק לפני שהכאב הפך לבעיה.

RAP הוא מצב חולף, חסר משמעויות גופניות, אשר למרות זאת עלול לגרום לבעיות תוך־משפחתיות משמעותיות. הצלחת הטיפול תלויה בהבנה של ההורים והסכמתם להשתכנע כי לאחר שנשללו הסיבות למחלות שעלולות להתבטא בתסמונת הזאת – דרושה מעורבות שלהם יחד עם רופא הילדים כדי להביא להרגעה שתביא בסופו של דבר להיעלמות הכאב ולחזרה לשגרת חיים רגילה.

האם יש כאבי בטן חוזרים שניתנים לאבחון ברור?
לא כל כאב בטן כרוני וחוזר מייצג סיבה פונקציונלית. יש סיבות לא מעטות לכאב בטן מהסוג הזה שיש לו סיבה אורגנית, כלומר שנובע ממצב של מחלה:

עצירות וכאבי בטן כרוניים

עצירות – כישלון בהתרוקנות מלאה של המעי הגס – היא אחת הסיבות השכיחות ביותר לכאבי בטן חוזרים. הסיבה לעצירות אצל רוב הילדים היא היותם עסוקים מכדי להתרוקן לגמרי. הדבר עשוי לגרום להרחבה של המעי הגס הסופי, ליציאות לא סדירות ולעיתים להפרשת צואה לא רצונית (Encopresis).

מהן הסיבות לעצירות אצל ילדים?
בדרך כלל הסיבה לעצירות נובעת מתזונה לא מאוזנת – מחסור במזונות שעשירים בסיבים, בפחמימות ובעמילנים. העצירות לא נוצרת ביום אחד אלא מתפתחת בהדרגה. כאשר מגיעים לבדיקה אצל הרופא, בדרך כל מתלוות לעצירות התופעות הבאות: כאבי בטן, אנקופרזיס (הפרשה לא רצונית של צואה), דמם מפי הטבעת בגלל סדק (פיסורה) ותפיחות של הבטן.

איך מטפלים בעצירות אצל ילדים?
הטיפול בעצירות נועד בתחילה לרוקן את המעי על בסיס יומיומי. לעיתים ניתן להיעזר בחוקן (מיקרולט) כדי לגרום להתרוקנות. בד בבד יש לאכול מזונות עתירי סיבים וליטול סירופ אבילק כדי לרכך את הצואה ועל ידי כך להקל על היציאה. בהדרגה ניתן להשיג הרגלי יציאה מסודרים.

רפלוקס וכאבי בטן חוזרים
סיבה לא נדירה לכאבי בטן חוזרים על רקע גופני היא מחלה פפטית. הכוונה במונח הזה היא לכאב הנגרם ממגע של מיצי קיבה עם הרירית שמצפה את דרכי העיכול ולא נועדה למגע כזה.
הדוגמה השכיחה לזה היא חזרה של תוכן קיבה לוושט (רפלוקס גסטרו־איזופגיאלי). רפלוקס כזה נוצר בשל חוסר בשלות שהמנגנון שתפקידו למנוע את מעבר מיצי הקיבה כלפי מעלה לושט, לעיתים אינו בשל ויעיל מספיק.

רפלוקס כזה נוצר בשל חוסר בשלות במנגנון שצריך למנוע מעבר של מיצי קיבה כלפי מעלה לוושט. חוסר בשלות כזה יופיע בדרך כלל רק בגיל הרך והוא עלול לגרום לאי־שקט מטריד מאוד לתינוק ולהוריו. אצל רוב התינוקות שסובלים מרפלוקס קיבתי הבעיה תיפתר מעצמה בין גיל שנה לשנתיים.

הליקובקטר פילורי וכאבי בטן חוזרים
רפלוקס הוא רק אחת הסיבות לכאבי בטן שנכללים בקטיגוריה של "התסמונת הפפטית". אחראי נוסף לכאבים מהסוג הזה הוא החיידק הליקובקטר פילורי (Helicobacter Pylorii). במקרה כזה יופיע הכאב ברום הבטן, אך גם יכול להופיע מסביב לטבור. הכאב יופיע בדרך כלל מוקדם בבוקר, והוא גם יכול להעיר את הילד משנתו. הכאב מופיע לאחר ארוחות ללא קשר לסוג המזון, ולעיתים קרובות יש עוד בני משפחה שסובלים מהחיידק שגורם לכיב בקיבה ובתריסריון (בשכיחות גבוהה יותר).

טפילים וכאבי בטן כרוניים
לעיתים, כדי לברר מהי הסיבה לכאב הבטן, תתבצע בדיקת צואה במעבדה. בדרך כלל לא יימצא דבר. עם זאת, טפיל בשם למבליה (Giardia Lamblia), שהוא נדיר יחסית, עלול לגרום  לכאבי הבטן. גם אמבות, שהן נדירות אף יותר, עלולות לגרום להופעת כאבים כאלה. בשני המקרים הטיפול הוא תרופתי.

ד"ר יורם בלשר הוא מומחה ברפואת ילדים בקבוצת כללית והעורך הרפואי של ערוץ בריאות הילדים באתר הכללית